入塾説明会・テスト会 | 立志館ゼミナール中学入試部

立志館ゼミナールは、大阪府堺市に拠点をおく学習塾です。

※「入塾説明会」「テスト会」のご希望の日時を選択してください。
※入塾説明会の所要時間は90分、テスト会は60分です。
※入塾説明会・テスト会を同日に受けていただくことも可能です。

参加される校舎(※必須)	三国丘本部校栂校和泉中央校
【入塾説明会】ご希望日時(※必須)	4月10日(土)10：30～別日程で説明会を希望する申し込まない
【テスト会】ご希望日時(※必須)	4月10日(土)10：30～別日程でテスト会を希望する申し込まない
生徒氏名(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
フリガナ(※必須)	(※全角カタカナでご記入ください)
学校名(※必須)	(※全角カタカナでご記入ください)
学年 (※必須)
性別	男子女子
保護者の方のお名前(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
電話番号(※必須)	(※半角数字でご記入ください)
メールアドレス(※必須)	メールアドレス確認用 (※半角文字でご記入ください)
立志館ゼミナールのパンフレットはお持ちですか？(※必須)	※お持ちの場合は、当日ご持参ください。持っている持っていない
立志館ゼミナールを何でお知りになりましたか？(※必須・複数回答可)	新聞広告検索サイトチラシ兄弟が通っていた知人の紹介その他その他（よろしければ具体的にご記入ください）

今回ご入力いただい個人情報は、資料の送付や当塾のご案内をさせていただく目的で利用させていただくことがあります。
上記以外に、個人情報を生徒や保護者の皆様の承諾なしに、第三者への個人情報の提供は致しません。